有关医学影像学检查和应用方面的问题答疑（六）

问：前列腺增生与前列腺癌的鉴别选择什么检查为宜？

答：这是老年病人常见的疾病，早期的前列腺癌确诊后经治疗预后是很好的。

癌与增生这两者的鉴别，其一般的方法是：直肠指诊和前列腺特异性抗原（PSA）检验，对可疑者行穿刺活检。中国石油中心医院医学影像中心杨景震

但问题是早期即很小的发生在前列腺内部而不是边缘的肿瘤指诊不好发现；而PSA值增高，除了癌之外，有的前列腺增生病人也高出正常值。因此，对于影像学的检查依赖性不言而喻。

那么，究竟选择哪种影像检查有效和敏感呢？医生们推荐的方法很多：超声检查、CT检查、磁共振检查、PET-CT检查等。也有病人说，我都做了核磁检查，怎么诊断仍然确定不了呢？

根据临床实践，说一下个人的体会：

超声检查对前列腺增生和癌的鉴别，一般来说，不敏感。特别是对很小的肿瘤检测比较困难，尤其是很多的超声科的大夫一发现前列腺增大，就建议你去做别的检查，没有把握鉴别，也就干脆建议去“进一步检查”。当然也有的经验丰富的超声高手会通过精细的检查获得正确的诊断，比如采用经直肠内超声要比腹部超声对病变的敏感性更大。

在超声检查中，癌灶可有不同的回声特点，但是当癌灶的浸润无明显边界或肿瘤与周围前列腺组织灰阶差太小时，声像图均较难发现，小病灶更容易漏诊。观察病灶区的血流特征也是超声检查的优势，更常用的方法是对于可疑病变采用在超声引导下做病灶的活检。

由此可见，超声可以作为前列腺病变的筛查；或者利用超声引导做病变的穿刺活检。对一些不典型或小的癌灶的检出并不敏感。

CT检查：CT的平扫主要是观察前列腺有无增大，盆腔有无异常的淋巴结，单纯的平扫没有更大的应用价值。采用CT诊断前列腺癌主要借助于动态增强检查（非动态的普通的增强检查除晚期的癌，一般没有更多的价值）观察病变区的血供特征来诊断是否癌灶或增生。但其信息较单一。

MRI（核磁）检查：是目前用于前列腺癌检查以及与前列腺增生鉴别的最为有效和敏感的检查方法。一般PSA高值应该首选MRI。前面说，有的病人做了核磁检查，怎么诊断仍然确定不了呢？这还要看一看做的核磁是否规范，不规范的检查仍然会造成诊断困难。我们对常规核磁检查前列腺的要求是：T2WI压脂轴位、冠状位（必要加矢状）；T1WI轴位；DWI；6期或8期的动态增强扫描。总共得采集上千幅图像。

如果诊断还有困难，再加做磁共振波谱（MRS），多数情况不需要。仅按照上述的常规检查，比较容易做出诊断。

此外，对于前列腺脓肿MR也有其特点，容易与癌灶区分。

PET-CT（派特CT）：在很多肿瘤的早期诊断上，FDG-PET/CT应用广泛（即使用18F做示踪剂，由于容易弄到，大多数医院都用此示踪剂），尤其是肺癌，食管癌，头颈部的癌和原发乳腺癌上有较高的使用价值，但前列腺癌的生长速度较慢，葡萄糖利用率较少，因此FDG的吸收率较低，FDG在恶性病灶和正常前列腺组织，前列腺炎症灶的吸收率差别不显著，因此FDG-PET/CT不适用于诊断早期的前列腺癌。

有研究认为，11C-标记胆碱（11C-choline）PET/CT总敏感度，特异度和精确度分别96.6%，76.5%，和93.3%。但11C-标记胆碱半衰期较短平均20分钟，这限制了对早期前列腺癌的应用，并11C-标记胆碱PET/CT对前列腺的其他病变如炎症等，其吸收率也较高，不易与癌区分，因此，C-11胆碱不能作为常规的第一线筛检方法,可作为二线检查手段。

总之，该方法主要用于检查前列腺癌的转移灶，特别是骨转移，而不太适合用于诊断前列腺癌的首选检查。

通过以上对几种影像学方法简述，在用于前列腺癌与增生鉴别以及小癌灶的检出和诊断方面，目前仍以MRI具有优势，应作为首选方法。

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